Q24) 자기공명영상(MRI) 중 보험적용이 되는 대상질환은.
A) 올해 초부터 암?뇌졸중처럼 생명에 치명적이면서 환자의 경제적 부담이 큰 질환에 대해 우선적용하고 있다. 우선 모든 부위의 암 진단 시 적용되지만 간암, 위암, 폐암, 유방암 등 CT 검진을 거쳐 2차 정밀검사가 필요한 경우로 제한하고 있다. 보험적용 대상질환은 ▲간질?치매▲다발성 경화증▲파킨슨병▲신경계통의 선천성 기형▲수두증▲뇌수막염 등 중추신경계 염증성 질환▲중추신경계통 탈수초성질환▲척수질환 진단 등이다. 그러나 디스크 등 척추질환과 관절염 등 근골격계 질환 등은 적용되지 않는다. 등록된 암환자의 경우, MRI 진단 비용에 대해서는 본인이 10% 부담해야 된다. 관절염처럼 보험적용이 안되는 질환의 경우 본인이 비용전부를 부담해야 된다.

Q25) MRI 보험적용에 횟수제한은 없는지.
A) 과거에는 진단이 필요한 경우 1회로 제한했으나 지난 9월 15일부터 진단 외에 추가촬영이 필요한 경우에도 보험적용이 된다. 수술 뒤 뇌종양?뇌동정맥 기형 확인을 위해 48시간내 촬영한 경우도 해당된다. 또한 장기 추적검사시에도 악성종양은 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩, 양성종양은 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 적용한다.

Q26) 건강보험공단에서 ‘진료내역통보서’를 받았다. 본인부담금이라고 적혀 있던데 무슨 내용인지?
A) ‘진료내역통보서’는 본인이 진료받은 내역과 일치하는지 확인하라는 것이다. 본인이나 가족 가운데 누구든 해당 날짜에 명시돼 있는 병원이나 약국에서 진료받은 게 맞는지, 그리고 본인부담금에 해당하는 금액을 낸 것이 맞는지를 확인하면 된다. 다만, 본인이 낸 금액 중에는 보험혜택을 받을 수 없는 ‘비급여’ 대상도 있어, 진료비 영수증과 꼼꼼히 대조해봐야 한다. 만일 사실과 다르다면 통보서의 기재란에 해당사항을 적은 뒤 우체통에 넣으면 관할 지사로 보내져 확인이 이루어진다. 올바른 청구와 지급은 건강보험 재정 유지에 필요하기 때문에 본인의 진료내역 확인절차를 거치는 것이다.

Q27) 공단에서 실시하고 있는 「진료내역신고 보상금 제도」가 무엇인가.
A) 병?의원 및 약국에서 진료(조제) 받은 내역이 공단에서 통보한 진료내역과 다른 경우(진료를 받지 않은 경우도 포함), 공단에 이를 신고하여 착오?허위?부당 청구로 확인된 때에는 신고한 사람에게 일정 금액을 보상금으로 지급하는 제도로서 최고 500만원까지 지급한다. 보험재정의 실질적 주인인 국민의 참여를 통해 일부 부도덕한 요양기관의 부정청구를 감시하기 위한 기능으로써 2003.5월 국가청렴위원회에서 부패방지법 제20조의 규정에 의거 「요양급여 부정청구방지를 위한 공익신고 활성화 방안」권고에 따라 2004.1.1일부터 시행하고 있다. 신고 사항이 있을 경우 인터넷, 우편, 전화, 팩스 또는 가까운 공단 지사에 직접 방문하여 신고할 수 있다.

Q28)「요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도」가 시행되고 있다는데, 어떤 내용인지?
A) 의사?약사?간호사?사무원 등 요양기관 내부에 종사하거나 종사하였던 사람이 해당 요양기관의 허위청구행위를 신고하여 허위청구로 확인된 부당이득금이 환수된 경우 최고 3,000만원까지 포상금을 지급하는 제도이다. 기존에 시행중이던 요양기관 부당청구 신고포상금제도를 보완하고, 활성화하기 위하여 2005.7.1일부터 시행하고 있다. 신고사항은 요양기관의 구체적인 허위청구행위 사실을 기재한 신고서와 증거자료를 인터넷?우편?팩시밀리 또는 공단에 직접 방문하여 신고할 수 있다. 고의가 아닌 착오로 청구한 행위는 신고대상에서 제외된다.

Q29) 희귀 난치성 질환자에게는 진료비를 경감해 준다는데, 어떤 경우가 이에 해당되나.
A) 일반적으로 환자가 외래진료를 받을 경우에는 병?의원, 약국의 종류에 따라 보험이 적용되는 진료비 가운데 30～50%를 본인이 부담하고 있다. 그러나 암을 비롯한 희귀 난치성 질환자에 대해서는 본인일부부담산정특례제도를 두어 요양기관에 관계없이 입원 때와 마찬가지로 20%만 부담하면 된다. 올해 초부터 진료비 경감대상질환을 기존 74개 질환에서 정신분열병, 분열형 및 망상성장애 등 25개 질환을 추가로 확대, 지정했다.

Q30) 이제 MRI(자기공명영상)도 보험혜택을 받을 수 있다는데, 구체적인 인정기준을 알고 싶다.
A) 다른 진단방법보다 MRI가 유용하다고 판단되는 경우 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다른 진단방법으로 판단이 어려운 경우에 2차적으로 시행토록 규정돼 있다. 다만 ‘질환별 급여대상 및 산정기준’에 해당되지 않을 경우는 보험급여가 되지 않는다. 보험적용 질환으로는 암, 양성 뇌종양, 뇌혈관 질환, 간질, 뇌염증성 질환, 치매, 척수손상, 척수질환 등이며 질환별 세부인정기준도 다르다.

Q31) 항암제는 어떤 경우, 몇 차례까지 보험혜택을 받을 수 있나.
A) 항암제는 보건복지부 고시에 의거 2005년 9월1일부터 「항암제 사용 권고안」을 기본으로 투여하는 것을 원칙으로 하되, 환자상태에 따라 안정병변(stable disease)이상의 효능을 보이는 경우에는 추가투여가 가능하다.

Q32) 병원에서 약국 처방전을 발급받아 약을 조제하는 경우 본인부담금 등 약값 산정은 어떻게 하나.
A) 처방전에 의한 조제약의 비용은 조제료와 약품비로 나누어진다. 또 조제료는?약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료, 의약품 관리료?등 5가지로 세분된다. 이 가운데 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료는?방문당 수가?라 하여 약국에 몇 번 방문했는가를 기준으로 금액이 부과된다. 조제료, 의약품 관리료는 약을 복용하는 일수에 따라 부과된다. 약품비는 말 그대로 약품 자체의 가격이다. 본인이 부담하는 금액의 기준은 총액이다. 총 비용이 1만원을 초과할 경우 전체 금액의 30%를 내게 되고, 1만원 이하일 경우 1,500원(65세를 초과할 경우는 1,200원)을 낸다.

Q33) 치과보철 치료는 왜 보험적용이 안 되는지.
A) 현재 치과의 보철치료(인공치아)는 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제9조1항에의거 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 등에 해당되어 보험혜택을 받을 수 없다. 국민건강보험은 전 국민이 납부한 한정된 보험료로 모든 대상자에게 혜택을 줘야 하는 제도다. 따라서 질병치료에 필수적인 경우가 아닐 때는 혜택에 제한을 두고 있다.

Q34) 개에게 물려 파상풍 주사를 맞을 경우 보험적용이 되는지.
A) 파상풍 혈청주사와 같이 치료목적으로 예방주사를 맞는 경우는 보험적용을 받을 수 있다. 하지만 원칙적으로 예방접종은 예방진료의 개념으로 보기 때문에, 질병?부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는다는 이유(국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙)로 보험혜택을 받지 못한다. 그러나 개에게 물린 경우, 파상풍 혈청 주사는 치료목적이므로 보험적용을 받게 되는 것이다.

Q35) 새로운 화장품을 사용하다가 얼굴에 부작용이 생겨서 병원치료를 받으려고 하는데 보험적용이 되는지.
A) 물론이다. 화장품으로 인한 알레르기성 피부염은 소양증(피부가 가려운 증세) 및 피부발진(좁쌀만한 종기)이 동반되는 질환이다. 이는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 명시된 질환을 치료하기 위한 목적이므로 당연히 보험적용 대상이 된다. 반면, 화장품으로 인한 접촉성 피부염(알레르기성)을 방지하기 위해 예방을 목적으로 하이드로 코르티손(부신피질 스테로이드의 한 종류)로션을 사용하는 것은 화장품을 사용하기 위한 예방 단계이기 때문에 보험 혜택을 받을 수 없다.

Q36) 언청이 1차수술은 보험적용이 되는데 2차는 왜 안되는지.
A) 2차 수술 모두 건강보험적용이 안 되는 것은 아니다. 외형상의 흉터 때문에 미용을 목적으로 하는 2차 성형수술을 할 경우에만 안 된다. 1차 수술로 치료가 끝나지 않는 복잡한 형태나 성장에 따라 2차 수술 또는 그 이상의 치료를 하지 않고는 언어장애, 저작(음식물을 씹음), 연하(음식물을 삼킴)장애 등 일상생활에 지장이 있다고 담당의사가 판단해 재수술이 필요한 경우는 계속 보험적용이 가능하다. 즉 언청이 수술의 보험적용은 목적이 기능장애 개선에 해당되는 경우만으로 한정된다.

Q37) 남편이 심하게 코를 골아 병원에 갔더니 ?수면무호흡증후군?이라고 한다. 약물치료나 수술의 경우 보험적용이 가능한지.
A) 수면무호흡증후군은 주간에도 과다졸음증, 두통 등이 유발돼 일상생활에도 지장을 줄 뿐만 아니라 부정맥, 고혈압 등 순환기 합병증을 유발할수 있어 그 중증도가 심한 환자 즉, AHI가 15.0이상이거나, 7시간 수면 중에 30회 이상의 무호흡이 있을 때, 무호흡으로 인한 혈중 산소포화도가 85%미만 등으로 ‘수면무호흡증후군‘으로 확진되어 약물치료나 외과적 수술요법등으로 치료하는 경우에는 그때부터 보험적용이 됨. (2004. 7. 1부터 적용) 다만, 이 증후군의 진단 및 치료여부를 알아보기 위한 검사는 보험적용대상이 아니다. 이유는 증후군 의심환자인 단순 코골이까지 합하면 전 인구의 50%에 이르고 선별 및 확진검사도 다양하기 때문이다.

Q38) 동네 의원에서 진료를 받고 있는데 갈 때마다 진료비가 다르다. 이유는 무엇이고 약품 처방료도 환자 본인이 별도로 부담해야 하는지.
A) 의원 진료시 본인부담금 결정의 기준은 총액이 1만 5000원 초과하는지 여부이다. 1만5000원을 초과할 경우 총액의 30%를 본인이 부담하게 된다. 이와 달리 1만 5000원 이하일 경우 연령에 따라 둘로 나뉜다. 65세 이상일 경우 1,500원이고 65세 미만은 3,000원을 내면 된다. 2001.7.1부터 처방료는 진찰료에 통합되었고, 진찰료는 진료비 총액에 이미 포함되었으므로 처방료를 별도로 부담할 필요가 없다.

Q39) 치석제거(scaling)의 경우, 보험적용이 되기도 하고 안되기도 하는 것으로 알고 있다. 어떤 경우에 적용이 되는 것인지.
A) 치석제거의 경우, 부분 또는 전체의 구분 없이 치주 질환 치료를 위한 경우에만 보험적용이 된다. 이와 대조적으로 구취제거, 치아 착색물질제거, 치아교정 및 보철을 위한 치석제거등 구강보건 증진차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거는 보험 적용 대상이 아니다. 즉, 치석제거 만으로 치료가 종결되는 경우는 보험적용을 받을 수 없으며 비용은 전액 본인 부담이다.

Q40) 여드름 치료도 보험적용이 되는지 궁금하다.
A) 건강보험 적용의 기본원칙은 질병?부상의 치료목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 국민건강보험법에 부합되지 아니한 사항은 보험적용이 되지 않는다. 따라서 여드름 치료의 경우도 이에 해당, 보험적용 대상이 아니다. 다만 여드름이 원인이 되어 일상생활에 지장이 있을 정도로 심한 농양 등이 생겼을 때에는 농양 치료로 간주해 보험적용이 된다.

Q41) 불임증의 원인을 알기 위해 검사를 받고 `인공수정`을 실시했는데 어디까지 보험적용이 되는지?
A) 피임없이 1년이내에 임신이 되지 않은 경우, 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년이내에 임신이 되지 않은 경우에 불임증의 원인을 알기 위한 검사 또는 임신촉진 목적의 배란촉진제 사용은 보험적용을 받을 수 있다. 다만, "보조생식술(체내, 체외 인공수정시술)의 경우 동 시술시 소요되는 검사, 투약 처치등 일체의 비용은 비급여 대상으로 하고 인공 수정 후 합병증으로 나타나는 과배란유도에 의한 난소과자극증후군과 다태아임신은 임신에 수반된 질병치료의 목적 또는 임신된 모체의 건강을 해할 우려가 있어 시행되는 것이므로 보험급여가 됨.

Q42) 서울대학교병원 등 종합전문요양기관 이용시 ‘요양급여의뢰서’를 지참해야 한다던데.
A) 의료기관 진료는 1단계와 2단계로 나뉘어진다. 그 중 종합전문요양기관은 2단계에 해당된다. 처음부터 2단계 진료를 직접 받을 수 없도록 돼 있다. 따라서 1단계 진료기관 의사의 소견이 적힌 건강진단, 검진 결과서나 ‘요양급여의뢰서’가 있어야 한다. 만일 이런 절차를 거치지 않으면 비용 전액을 본인이 부담해야 한다. 다만 예외가 있다. 응급환자, 분만환자, 치과환자, 혈우병 환자, 장애인 재활치료 환자, 해당기관 근무자는 직접 2단계 기관에서 진료 받을 수 있다. 단 이 경우도 세부적인 요건을 충족해야 한다.

Q43) 장애인의 보장구 구입비용 지원 내용을 알고싶다.
A) 일단 자격은 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 장애인복지법에 의하여 등록한 장애인이어야 한다. 지체?뇌병변?시각?청각?언어장애인용 보장구를 구입하여 청구할 경우, 각 보장구 유형별 기준액 범위 내에서 실구입가의 80%를 지급한다. 보장구는 재질, 형태, 기능 및 종류를 불문하고 동일 보장구별로 내구연한 기간 내에 1인당 1회 인정한다. 다만, 진료담당의사가 훼손?마모 등으로 계속 사용하기 어렵거나 기타 부득이한 사유로 교체할 필요가 있다고 판단하여 보장구처방전을 발행한 경우에는 내구연한 이내라도 보험혜택을 받을 수 있다. 2005.4.22일부터는 전동휠체어, 전동스쿠터 및 정형외과용구두도 추가되어 총 77개 유형의 보장구에 대하여 보험혜택이 가능하다.

Q44) 장애인보장구 보험혜택을 받으려면 어떤 절차가 필요한가.
A) 공단 지사에 보장구급여비지급청구서, 장애인등록증사본, 보장구처방전?보장구검수확인서(진료담당의사 발행) 각 1부 및 보장구 구입영수증을 제출하면 된다. 지사에서는 지급요건의 충족여부를 확인하여 7일 이내에 청구인의 계좌로 입금해 준다. 단, 지체 및 뇌병변장애용 지팡이, 목발, 휠체어(2회 이상 신청시)와 시각장애용 흰지팡이는 보장구 처방전과 검수확인서를 생략할 수 있다.

Q45) 공단에서는 출산비를 준다고하던데, 한번도 받은 기억이 없다.
A) 공단에서 신생아를 출산한 산모에게 주는 보험혜택은 출산한 장소에 따라 다르다. 즉, 출산비는 병원, 의원, 조산소, 보건기관을 이용하지 않고 부득이하게 집에서 출산하거나, 택시?구급차로 이송중 출산한 경우에 출산자가 청구하여 지급 받는다. 출산비 지급액은 첫 번째 자녀 출산시 76,400원, 두 번째 자녀부터 71,000원이며, 출산비를 청구할 때는 출산비지급청구서, 출산확인서(출산 인정서류), 청구인 계좌번호를 준비하여 가까운 공단지사에 접수하면 7일 이내에 계좌로 입금해 준다. 그러나, 병원, 의원, 조산소, 보건기관에서 출산한 경우에는 보통 질병으로 병원?의원을 이용하는 것처럼 이미 보험혜택을 받았으므로 출산비를 지급하지 않으며, 또한 출산일로부터 3년이 경과된 경우나, 해외에서 출산 경우는 출산비를 지급하지 않는다.

Q46) 건강보험 가입자가 사망하면 장제비라는 것을 지급한다고 들었다. 금액은 얼마이고 어떻게 신청하나.
A) 건강보험 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우는 장제비 25만원을 받는다. 실제로 장제를 행한 사람(가족, 친지 등)이 구비서류를 가까운 지사에 제출하면 7일이내에 청구인의 계좌로 입금해 준다. 구비서류는 장제비지급청구서, 사망진단서, 건강보험증, 청구인 계좌번호이다. 다만, 사망원인이 타살, 교통사고피해자, 업무상재해 등으로 인한 경우는 장제비를 지급 받지 못하며, 사망일로부터 3년이 경과하여 청구했을 때에도 받지 못한다.

Q47) 본인이 받은 진료내역은 어떻게 확인을 할 수 있나. 부양가족의 진료내역에 대해서도 열람이 가능한지.
A) 본인의 진료내역만을 확인이 가능하다. 부부 등 가족 간에도 진료내역을 조회할 수 없다. 일반적으로 질병?진료에 관한 사항은 개인신상에 관한 고유 정보이기 때문이다. 본인 신분증을 지참하고 공단 지사를 방문하면 진료내역을 열람할 수 있다. 또한 공단 홈페이지에 인터넷 회원으로 가입하면 본인의 진료내역을 열람할 수 있다. 다만 개인 진료내역은 진료비 청구?지급과정 등이 완료돼야 자료화되는 관계로 최근 3개월 전까지만 열람이 가능하다.