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건강보험 Q&A/ 2017년도 본인부담상한제 사후환급금 일괄 지급
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건강보험 Q&A/ 2017년도 본인부담상한제 사후환급금 일괄 지급
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  • 승인 2018.10.22 10:26
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Q. 본인부담상한제란?

A. 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위하여 1년간 건강보험 본인일부부담금(비급여, 선별급여등제외)이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과금액은 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영됩니다.

사전급여는 동일한 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 최고 상한액(‘18년 기준 523만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것을 말하며, 사후환급이란 연간 본인부담금 총액이 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과금을 수진자에게 직접 지급하는 것으로, 상한액기준보험료 결정 이전(진료 후 다음해 7월까지)은 진료연도의 최고 상한액 초과액을 매월 확인하여 지급하고, 상한액기준보험료 결정 이후(진료 후 다음해 8월)에는 개인별 상한액과 진료연도 최고 상한액의 차액을 지급합니다.

여러 병원에서 진료를 받는 경우 각 요양기관에서는 다른 병원에서 발생한 본인부담금 내역을 알 수 없으므로 사전상한제를 적용할 수가 없으며, 수진자는 우선 각 병원에서 발생한 본인부담금을 부담하고 공단에서는 사후 확인하여 상한액 초과금으로 지급하게 됩니다.


건강보험료를 6회 이상 체납한 경우에는 급여제한되어 그 기간 중에 진료받은 경우 공단은 진료받은 분에게 진료사실 통지를 하고 2개월 이내에 완납하지 않으면 공단이 부담한 공단부담금은 부당이득금으로 환수하고 환자가 부담한 본인부담금은 상한제 적용대상에서 제외됩니다. 본인부담금상한액 초과금이 발생하면 공단은 본인부담상한액 초과금을 지급하고, 이후 재심, 요양급여비 환수, 국고지원 등의 사유로 부당이득금 환입이 발생하면 상한액 초과금의 정확한 산출과 급여의 적정성을 유지하고 수급질서 확립, 보험재정 보호를 위하여 지급한 상한액 초과금을 환수하게 됩니다.

2017년 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 69만 5천 명이 1조3,433억 원의 의료비 혜택을 받게 되었습니다. 이중 본인부담액 최고 상한액(514만원)을 초과한 19만 9천 명에 대해서는 이미 5,264억 원을 지급하였고, ‘18년 8월 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 상한액이 결정됨에 따라 65만6천 명에게 총 8,169억 원을 돌려 줄 예정입니다.

본인부담상한제는 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 본 것으로 나타났습니다. 적용 대상자의 47%가 소득분위 하위 30%이하에 해당하였으며, 지급액은 소득분위 하위 10%가 전체 지급액의 17.9%를 차지하여 다른 소득분위별 지급액 비율(8.4~10%)보다 2배 높은 것으로 나타났습니다.

본인부담상한제 대상자에게 안내문과 신청서를 발송하였으며, 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 지사에서 본인 명의의 계좌로 신청하시면 됩니다.

국민건강보험공단 홍성지사(1577-1000)



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